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Pilules trois générations et une polémique

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Pilules trois générations et une polémique

Mais qu’arrive-t-il donc depuis quelques temps sur la scène médiatique? La pilule de troisième génération fait le buzz partout mais sans que l’on comprenne réellement le pourquoi du comment. Il est donc impératif de reprendre le dossier de la contraception par voie orale dès le début, d’en expliquer le mécanisme et de déterminer l’origine du problème.

par Jaouida Ben Aouali

En 2006, la jeune femme française Marion Larat, alors âgée de 19 ans, fait un AVC (accident vasculaire cérébral), au bout de quatre mois d’utilisation d’une pilule, dite « de troisième génération », qui l’a laissée lourdement handicapée. Celle-ci dépose une plainte en justice et l’affaire s’ébruite. Mais remontons aux premières pilules.

Et l’Homme créa la pilule.

La plupart des pilules associent deux types d’hormones, apparentées à celles produites par la femme : l’œstrogène et la progestérone.
Les œstrogènes agissent sur différents organes tels : l’utérus, les ovaires, les glandes mammaires… ; au niveau de l’utérus elles assurent la régénération et le développement de l’endomètre, ainsi que la formation de la glaire cervicale qui régule le passage des spermatozoïdes.
La progestérone prend la relève durant la deuxième moitié du cycle, rendant l’endomètre apte à la gestation.

La pilule remplace le cycle naturel de la femme par un cycle artificiel.
Elle agit à trois niveau : sur l’ovaire, elle inhibe l’ovulation; au niveau de la glaire cervicale, elle la rend imperméable au passage des spermatozoïdes; et enfin au niveau de l’endomètre qui devient impropre à la nidation.

Toutes les pilules œstroprogestatives contiennent le même œstrogène l’éthinyl œstradiol (EE), et c’est la composante progestative qui est différente d’une pilule à l’autre.

La première classe de progestatifs est dérivée de la progestérone naturelle et elle n’a pas d’indication dans la contraception.
La deuxième classe est dérivée de la testostérone et elle est divisée en trois générations, enfin la dernière classe est issue de la spirinolactone, communément appelée quatrième génération.

La première génération (de la 2ème classe), concerne les pilules commercialisées dans les années 60 et qui contenaient de fortes doses d’oestrogènes.
Les pilules de deuxième génération, apparues dans les années 70 et 80, elles, ont une activité antigonadotrope (inhibition de l’ovulation) plus importante qui permet de diminuer les doses d’œstrogènes, mais elles sont plus androgéniques (apparition et développement des caractères sexuels masculins).
Les pilules de deuxième génération sont celles qui contiennent les progestatifs les plus sécuritaires, à savoir la norgestrel et le lévonorgestrel.
Les pilules de troisième génération, commercialisées dans les années 90, contiennent un progestatif encore plus puissant, avec une activité androgénique extrêmement faible, voire inexistante tels que le gestodène ou le désogestrel ou encore le norgestimate.
La quatrième génération (drospirénone) apporte, en plus des effets bénéfique de la 3ème génération, une légère activité diurétique, ce qui permet de contrecarrer les quelques effets indésirable de l’œstrogène (prise de poids, œdème des membres inférieur, syndrome prémenstruel…).

Entre les trois, mon corps balance !

En fait, pour une première contraception orale, il serait plus sage de prescrire aux jeunes femmes des pilules de la deuxième génération.
Le DIU (Dispositif Intra utérin) représente aussi une alternative de choix, si on explique clairement les avantages et les inconvénients de cette méthode contraceptive.
La réussite de n’importe quelle méthode contraceptive passe obligatoirement par une discussion approfondie entre le praticien et sa patiente, pour bien évaluer le rapport bénéfice- risque de chaque méthode.

Quels sont les risques thromboemboliques liés à la pilule ?

Avec les premières générations contenant des taux élevés d’œstrogène, le risque thromboembolique était lié à cette dernière, mais avec l’apparition des nouvelles générations, les doses d’œstrogène sont de plus en plus faibles et le risque se retrouve associé au progestatif.
Ce risque peut aller d’une simple thrombose veineuse sans manifestation clinique à un AVC ou un IDM (infarctus du myocarde).
Mais ce risque peut être réduit d’une façon considérable, si on respecte les contre-indications, les mises en garde et les précautions d’emploi des pilules par un bon interrogatoire et un examen clinique minutieux avant la prescription de la pilule.

Les effets indésirables, entre autres, les évènements thromboemboliques, sont plus fréquents durant les 12 premiers mois d’utilisation.
Dans le cas de Marion Larat, qui présente un AVC, tout indique que la formation du caillot est due à la pilule mais le bilan sanguin qu’on a fait passer à Marion, en 2010, a montré qu’elle présentait une anomalie de la coagulation, une contre-indication à la prescription de la pilule. Et l’on est en droit de se demander la raison pour laquelle cet antécédent n’a pas été pris en compte lors de la prescription de la pilule.

Les anomalies sanguines qui prédisposent aux accidents thromboemboliques sont peu fréquentes. Elles sont souvent familiales et peuvent être soupçonnées, au vu des antécédents médicaux des parents et/ou des frères et sœurs. Par ailleurs, des femmes qui n’avaient pas de facteur de risque familial et dont le bilan sanguin était parfaitement normal, peuvent avoir un accident thromboembolique, c’est rare, mais pas impossible, le risque zéro n’existe pas.

Dans ces conditions, un médecin peut-il prévenir la survenue d’évènements thromboemboliques liés à la pilule ?

En effet, si le risque cardiovasculaire lié aux pilules est faible dans l’absolu, il est accru en cas d’association à d’autres facteurs de risque, à réévaluer à chaque prescription, notamment :
– le tabagisme : l’arrêt du tabac doit être préconisé et accompagné ;
– les anomalies de la coagulation, d’origine génétique en particulier : il faut les rechercher en cas d’antécédents familiaux (et bien sûr personnels) d’accidents cardiovasculaires ;
– l’âge : le risque thromboembolique augmentant avec l’âge, le rapport bénéfice-risque des pilules devra être réévalué individuellement et de façon régulière à partir de 35 ans ;
– la dyslipidémie ou diabète (penser à faire un bilan sanguin)
– l’HTA (haute tension artérielle) ou surpoids (mesure de la tension artérielle et calcul IMC).
Par ailleurs, les utilisatrices des pilules doivent être informées des signes évocateurs d’accident vasculaire.

Touchez pas à ma santé !

Quelques chiffres sur le risque de thrombose lié aux pilules
Selon l’Agence nationale de sécurité du Médicament et des produits de santé, qui a édité un document dédié aux professionnels de la santé :
« Le risque de thrombose veineuse chez les femmes prenant la pilule est rare mais potentiellement grave.
En comparaison aux femmes non utilisatrices de pilule, le sur-risque de thrombose veineuse dépend du type de COC utilisée. Si on traduit ces informations en risque absolu, sur une année, une thrombose veineuse est attendue chez :
– 0,5 à 1 femme pour 10 000 femmes non utilisatrices de pilules.
– 2 femmes pour 10 000 utilisatrices de COC à base de lévonorgestrel (2ème génération)
– 3 à 4 femmes pour 10 000 utilisatrices de COC à base de désogestrel ou de gestodène (3ème
génération) ou à base de drospirénone.

Pour comparaison, on peut rappeler que le risque de thrombose veineuse est de 6 cas pour 10 000 femmes au cours de la grossesse ».
(Lettre aux professionnels de santé – Recommandations, ANSM (21 décembre 2012)

De plus, L’Agence Européenne des Médicaments (EMA) a émis une mise à jour en réponse aux reportages des médias sur les contraceptifs combinés et le risque de thrombo-embolie veineuse (caillots sanguins dans les veines).
« Il est bien établi que les contraceptifs combinés comportent un risque très rare de caillots de sang, et que le risque varie selon les types de contraceptifs combinés. Ces produits sont constamment et rigoureusement maintenus sous étroite surveillance. Il n’existe actuellement aucun nouvel élément de preuve qui indiquerait un changement du profil des contraceptifs combinés commercialisés aujourd’hui. Par conséquent, il n’y a aucune raison pour une femme de cesser d’utiliser sa contraception ».
(European Medicines Agency update on combined contraceptives -11 Janvier 2013)

En conclusion, n’oublions pas que la pilule est un médicament soumis à la prescription médicale. Il est donc primordial de consulter votre médecin avant toute prise de pilule, celui-ci pourra, alors, vous guider vers la méthode contraceptive la mieux adaptée à vous, selon le rapport bénéfice-risque qu’il aura évalué.