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Ménopause et traitement hormonal substitutif

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Ménopause et traitement hormonal substitutif

La ménopause est une période délicate de la vie de toute femme, chacune la vit différemment selon son métabolisme. On parle beaucoup du traitement hormonal substitutif. Certaines femmes vivent, en effet, plutôt mal les troubles qui sont associés à la perturbation hormonale survenant en cette période, surtout au début. Des éclaircissements dans cette interview de Dr Fatma El Almi Ep Nakhli, spécialiste en gynécologie obstétrique, à Sousse.

par Sondes Khribi Khalifa

Qu’est-ce que la ménopause docteur ? Est-ce une maladie déjà… Et que l’on doit donc « traiter »?

La ménopause ou disparition définitive du saignement menstruel, avec diminution progressive de la sécrétion des  oestrogènes, correspond à un arrêt du fonctionnement ovarien affectant de façon plus ou moins brutale un organisme en état de sénescence progressive. Elle survient en général à partir de 50 ans.

Non ce n’est pas une maladie, bien sûr que non. La notion du traitement hormonal substitutif de la ménopause (THS) est apparue depuis les années 1960, elle consiste à apporter les oestrogènes et la progestérone aux femmes affectées d’oestrogeno-privation de la postménopause. Nous disposons aujourd’hui de plusieurs données à partir desquelles chacun peut fixer son attitude face au THS, et en fonction du cas particulier de chaque femme.

Parlez-nous donc d’abord des troubles associés à cette variation au niveau de la production hormonale liée à la ménopause… ?

En effet, la ménopause suit l’arrêt de la menstruation  et correspond à une privation oestrogénique plus ou moins sévère, responsable d’un ensemble de manifestations fonctionnelles plus ou moins bruyantes et plus ou moins bien supportées qui sont les suivantes:

a- Les bouffées de chaleur (syndrome climatérique): signe capital et classique de la ménopause qui correspond à une vague de chaleur prédominante au niveau de la moitié supérieure du corps.

b- L’involution du tractus génito-urinaire : avec atrophie vulve vaginale et prurit.

c- Modification de la thymie : les œstrogènes auraient un effet antidépresseur.

Voilà donc pour les manifestations cliniques de la ménopause.

Très bien, pouvez-vous nous parler du rôle du THS dans la lutte contre tous ces désagréments ?

Oui, le principe du THS : traitement hormonal substitutif,  est de soulager les bouffées de chaleur souvent pénibles, prévenir la déperdition osseuse et aussi le risque cardiovasculaire (première cause de mortalité à cet âge).

Il faut savoir déjà que les conséquences de l’oestrogeno-privation, à long terme, sont diverses :

a. le risque osseux : l’ostéoporose  ou raréfaction de la masse osseuse dans son ensemble avec augmentation du risque fracturaire  au niveau du poignet, hanche et rachis. Le rôle préventif des oestrogènes sur l’ostéoporose et leur effet freinateur sur son évolution sont actuellement établis.

b. le risque cardiovasculaire : l’arrêt du fonctionnement ovarien accélère l’évolution ou l’apparition des maladies cardiovasculaires, l’arrêt de la sécrétion des œstrogènes s’accompagne d’une augmentation du cholestérol.

c. la prise de poids: due à une diminution de l’activité de lipolyse et augmentation de la rétention hydrique due à une diminution des œstrogènes. Justement le THS s’oppose à l’augmentation de la masse grasse abdominale : Les femmes sous THS prennent moins de poids que les femmes non traitées.

d. le vieillissement cutané : le THS a un effet favorable sur la prévention des rides fines.

e. l’arthrose: le THS soulage les douleurs diffuses osteoarticulaires, ligamentaires ou musculaires.

f. le système nerveux: le THS a un rôle activateur sur le  fonctionnement du système nerveux central en stimulant la vigilance et en améliorant la mémoire.

Le THS semble apporter un bien-être certain à la femme ménopausée, nous ne voyons  là que des avantages. Quelle est la cause de la discorde alors ? Quels sont les inconvénients du THS ?

  1. Disparition des bouffées  de chaleur.
  2. Effet protecteur contre la déperdition osseuse.
  3. Diminution des affections cardiovasculaires de 30 à 40 %, à la condition d’être débuté tôt au moment de la ménopause.
  4. Effet protecteur vis-à-vis du cancer de l’endomètre (en associant la progestérone) et diminution du risque du cancer du côlon.
  5. Notez aussi que le THS n’augmente le risque du cancer du sein que lorsque l’oestrogène est associé à certains progestatifs (et pas tous les progestatifs), l’œstrogène seul n’augmente pas le risque du cancer du sein.
  6. Aussi, l’administration percutanée d’oestrogènes minimise le risque thromboembolique veineux.

Voilà pour les éléments pour,  je passe maintenant aux éléments contre, ou les contre-indications du THS:

  1. Les antécédents de néoplasie génito-mammaire ou les cas de néoplasie évolutive, d’où la nécessité de prescrire un examen de dépistage des cancers gynécologiques (échographie mammaire, frottis cervico-vaginal et échographie pelvienne) avant administration de THS.
  2. Il faut aussi éviter le THS, en cas de présence d’un fibrome utérin ou mastose mammaire qui sont hormono-dépendants.
  3. Le THS est contre-indiqué aussi  dans les  situations à haut risque thrombogène à cause de l’effet pro-thrombotique des œstrogènes artificielles.

C’est un peu technique donc, cela dépend de l’appréciation du médecin au final. D’autres critères pour justifier la décision de conseiller le THS à une femme et pas à une autre ?

Après un interrogatoire minutieux, trois questions se posent successivement au praticien   face  à une femme qui vient chercher de l’aide au moment de la ménopause : celle de la pertinence du traitement pour la personne qui est venue consulter, celle du suivi, et celle de la durée du traitement.

Nous essayons surtout de traiter les femmes présentant une ménopause précoce. Aussi, les femmes gênées par les bouffées de chaleur et la sécheresse vaginale. Egalement les femmes à haut risque d’ostéoporose avec syndrome climatérique.Par ailleurs, une certaine surveillance doit être exercée, notamment avec un examen clinique général (poids, tension artérielle) et gynéco-mammaire, un frottis cervical de dépistage, une mammographie, une échographie pelvienne (pour dépister une éventuelle pathologie ovarienne ou utérine et apprécier l’épaisseur de l’endomètre). Le praticien doit aussi procéder à une estimation du contenu minéral osseux en présence de facteurs de risque.Ainsi, le premier examen de surveillance doit être pratiqué vers la fin du troisième mois de traitement, par la suite un contrôle annuel doit être institué en l’absence de faits nouveaux, la mammographie doit être répétée tout les deux ans.

Combien de temps un traitement dure t-il ? Est-ce infini… ?

Non, certainement pas. Le sevrage thérapeutique peut être réalisé par exemple en demandant à la patiente de ne  reprendre sa série oestro-progestative qu’à la réapparition des manifestations fonctionnelles.

Je voudrais conclure en disant que la ménopause correspond à une période difficile, période transitoire entre l’équilibre perdu de la vie génitale et l’équilibre à retrouver de la post-ménopause et c’est à ce niveau que le THS trouve toute sa légitimité en respectant les contre-indications et en instituant une bonne surveillance.