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Obésité, la chirurgie, arme fatale vs surcharge pondérale

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Obésité, la chirurgie, arme fatale vs surcharge pondérale

Depuis près de 30 ans, l’essor de la chirurgie par laparoscopie a été international et la Tunisie a été pionnière en la matière en Afrique et dans le monde arabe en introduisant cette technique en 1992.

par Jaouida Ben Aouali

Pour en parler, qui mieux que le président de la Société tunisienne de chirurgie laparoscopique ?
Le Dr Mohamed-Hédi Balti nous a gentiment reçus dans le cadre de son cabinet pour répondre à quelques unes de nos questions autour des indications de cette spécialité particulière et des différentes techniques employées.

La chirurgie laparoscopique permet de traiter des maladies bénignes ou des cancers du système digestif : œsophage, estomac et duodénum, intestin grêle et gros intestin (côlon), rectum et anus, foie, vésicule, voies biliaires, pancréas, et hernies de l’abdomen.

Les cancers les plus fréquents sont le cancer du colon, le cancer de l’œsophage et le cancer de l’estomac. Quant aux maladies bénignes, elles sont souvent inflammatoires, comme l’appendicite, la cholécystite, la diverticulite, l’ulcère de l’estomac et le reflux gastro-œsophagien. La chirurgie abdominale traite également les affections de la paroi abdominale, comme les hernies inguinales et ombilicales ou les éventrations après chirurgie, avec une part importante de cette discipline dédiée à la chirurgie bariatrique par les techniques de l’anneau gastrique, de la sleeve gastrectomie et du bypass gastrique.

La grande majorité de ces interventions sont pratiquées par laparoscopie, une chirurgie mini-invasive dont les avantages ne sont plus à démontrer : moindre douleur postopératoire, temps d’hospitalisation réduit, convalescence de courte durée et reprise rapide de l’activité professionnelle. L’avantage esthétique est non moins négligeable puisque la taille des cicatrices est très petite, ce qui réduit également considérablement le risque d’éventration postopératoire.

Le principe fondamental de la chirurgie laparoscopique

Le principe fondamental de la chirurgie laparoscopique consiste à intervenir sur les viscères abdominaux en évitant une large ouverture de l’abdomen, requise dans la chirurgie classique par laparotomie et ce, grâce à une tige optique de 10 mm de diamètre reliée à une caméra et éclairant et enregistrant les mouvements des instruments placés dans l’abdomen par des incisions de 5 à 10 mm que le chirurgien manipule de l’extérieur du ventre.

… et son mode opératoire

L’intervention est toujours réalisée sous anesthésie générale complète. Pour commencer, deux à cinq petites incisions de 5 à 10 mm sont réalisées sur la paroi de l’abdomen, du gaz carbonique (CO2) est ensuite introduit sous pression dans la cavité abdominale, permettant ainsi de soulever la paroi et de séparer naturellement les différents organes. Une fibre optique reliée à une caméra est alors introduite par l’un des orifices. Ayant un effet grossissant, celle-ci améliore la précision du geste de l’opérateur qui utilise des instruments fins et longs à travers les autres orifices.

En fin d’intervention, le gaz carbonique est évacué et les incisions refermées.

La coelioscopie… c’est gagnant gagnant !

Les avantages d’une telle intervention sont multiples : pas d’ouverture ni de fermeture traumatisante de la paroi abdominale, avec un important gain de temps opératoire, plus grande précision du geste opératoire, moins de douleurs postopératoires, diminution du risque d’infection, quasiment pas de complication (éventration ou abcès), réduction du temps d’hospitalisation et d’arrêt de travail, et enfin un intérêt esthétique avec de petites cicatrices.

La chirurgie bariatrique pour se sentir plus léger

La chirurgie bariatrique ou de l’obésité, comme sont nom l’indique, est destinée aux personnes en surpoids et souffrant de ce que l’on appelle l’obésité morbide. Morbide car elle engage sérieusement la santé et même le pronostic vital. Elle est déterminée par l’indice de masse corporelle (IMC), qui se définit comme étant un outil d’évaluation du degré général d’obésité et indique, selon la taille, la plage de poids associée aux risques pour la santé. Il se calcule en divisant le poids, exprimé en kilogrammes, par la taille au carré, exprimée en mètres (IMC=poids/taille2). On considère donc qu’une personne est atteinte d’obésité lorsque l’IMC est supérieur à 30 et d’obésité morbide lorsque l’IMC est supérieur à 40.

C’est alors dans ce cas que la chirurgie bariatrique est indiquée car elle permet d’éliminer l’excès d’un poids qui peut nuire à la santé et entraîner des maladies comme le diabète, l’hypertension artérielle, les maladies cardiovasculaires et même les cancers et ce, sans compter la souffrance morale que l’obésité peut engendrer.

Interview de Dr Mohamed Hédi Balti – spécialiste en chirurgie laparoscopique

Une spécialité, un spécialiste

Le docteur Mohamed Hédi Balti, spécialiste en chirurgie laparoscopique et président de la Société tunisienne de chirurgie laparoscopique, un homme fort avenant et agréable, nous parle des différentes techniques employées dans ce type d’intervention. C’est passionné par son métier, auquel il se consacre depuis plusieurs années, qu’il répond à nos questions.

Sachant que la chirurgie bariatrique occupe une grande place dans les interventions par laparoscopie, quelles sont les techniques les plus usitées ?

Il existe quatre types d’interventions en chirurgie bariatrique : l’anneau gastrique, la sleeve gastrectomie, le bypass gastrique, avec une variante appelée mini bypass, et la dérivation bilio-pancréatique avec duodenal switch.

L’anneau gastrique était, il y a une dizaine d’années, la technique la plus facile et elle a connu un développement important à l’échelle internationale puisque 80 % des opérations étaient ainsi réalisées. Cela consistait à réduire la taille de l’estomac grâce à un anneau en silicone ajustable placé autour de la partie supérieure de l’estomac, permettant de le séparer en deux poches de tailles inégales. La poche supérieure, au-dessus de l’anneau et la plus petite, va très vite se dilater lors d’ingestion d’une petite quantité d’aliments, créant ainsi une sensation rapide de satiété et ralentissant le passage des aliments lors de la digestion. Réversible, cette technique a toutefois été abandonnée car, sur le long terme, elle ne justifiait pas les espoirs qu’elle a suscité.

Elle a été supplantée par la sleeve gastrectomie, une technique qui consiste à faire l’ablation de 75 % de l’estomac, le transformant en un simple tube, et dont l’effet est non seulement restrictif, amenant rapidement la sensation de satiété, mais aussi hormonal puisque le fundus, la partie retirée de l’estomac, sécrète le plus grand taux de ghréline, une hormone qui stimule la sensation de faim. Avec cette technique, les aliments sont ralentis pendant leur passage dans le tube, puis très rapidement évacués dans l’intestin grêle, et un désintérêt pour la nourriture est généré.

Le bypass gastrique, actuellement le plus utilisé en chirurgie de l’obésité, consiste à court-circuiter l’estomac en connectant le bas de l’œsophage et une petite partie du pôle supérieur de l’estomac directement à la partie moyenne de l’intestin grêle, ce qui fait que les aliments ne passent plus par la poche stomacale et arrivent directement dans la partie moyenne de l’intestin grêle. On parle alors de technique à la fois restrictive et malabsorbative du fait de la réduction de 50 % de l’absorption du grêle.

En cas d’échec de la sleeve gastrectomie ou du bypass gastrique, il est possible de recourir à la dérivation bilio-pancréatique avec duodenal switch, celle-ci consistant à réduire la taille de l’estomac qui est alors raccordé à la petite partie de l’intestin grêle qui sert à transporter les sécrétions digestives du foie et du pancréas vers le gros intestin. L’essentiel des aliments passe ainsi directement dans le gros intestin sans être absorbé. Cette technique est surtout réservée aux patients dont l’IMC est supérieur à 50.

Comment classeriez-vous ces différentes techniques ?

L’anneau gastrique est une chirurgie réversible, avec très peu de complications mais avec aussi très peu de résultats, un échec de perte de poids pour 60 % des cas. Après, je placerais la sleeve, avec un très bon résultat puisqu’elle permet d’éliminer 50 % de l’excès de poids initial en un an et 50 % des sujets atteignent leur objectif. Quant au bypass, il est réservé pour les patients qui présentent certaines caractéristiques psychologiques ou physiologiques. Enfin, comme je le disais tout à l’heure, le duodenal switch, il est destiné aux personnes qui présentent une énorme surcharge pondérale.

Quels facteurs interviennent dans la réussite du résultat d’une intervention en chirurgie bariatrique ?

Il est clair qu’après une telle intervention, il faut changer ses habitudes alimentaires et respecter des règles d’hygiène de vie mais là n’est pas le seul facteur de réussite. Un mauvais choix peut, par exemple, mettre en échec la sleeve gastrectomie et je parle des personnes ayant un problème psychologique qui n’a pas été détecté. Ainsi, chez les « sweet-eaters », ces gros mangeurs ou buveurs de sucre, cette technique ne peut pas donner de bons résultats, le bypass gastrique correspondant mieux à leur cas du fait de la malabsorption des aliments qu’induit cette technique.

Ce qui m’amène à évoquer l’importance de la première consultation, durant laquelle le praticien étudie le profil de son patient à travers diverses questions et réalise des examens à la fois psychologique (chez un psychologue) et physiologique (détection d’un problème hormonal éventuel, d’un problème au niveau des glandes surrénales, réalisation d’une fibroscopie pour la détection d’un reflux gastro-œsophagien, d’une hernie hiatale), l’acheminant vers le bon diagnostic et la bonne indication. Il doit éliminer tout problème de comportement compulsif. Il doit aussi informer le patient quant à l’intervention, aux suites opératoires et aux complications éventuelles. Suite à quoi un délai de réflexion est nécessaire, l’intervention n’étant pas anodine, pour aboutir au consentement réfléchi du patient.