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Reconstruction mammaire à quel sein se vouer

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Reconstruction mammaire à quel sein se vouer

Suite à un cancer du sein, puis son ablation, la question de la reconstruction mammaire se pose parfois. Cette décision, c’est vous qui la prenez. Sachez que plusieurs interventions seront souvent nécessaires sauf si la reconstruction peut se faire tout de suite après l’ablation de lutte contre le cancer. Faisons le point sur la reconstruction mammaire.

par Myriam Bennour Azooz

Quelles techniques pour la reconstruction du sein ?

La reconstruction mammaire peut faire usage de prothèses, de lambeaux musculaires (des greffes musculaires au niveau du do s, une technique de reconstruction utilisant le muscle grand dorsal) ou de l’abdomen (DIEP ou Deep Inferior Epigastric Perforator flap).
Ces différentes techniques peuvent être utilisées en reconstruction immédiate ou différée. Les indications dépendent du stade de la maladie, du morphotype de la patiente et du résultat souhaité. La reconstruction du sein peut être immédiatement réalisée après la mastectomie, donc au cours de la même opération. Le chirurgien retire la glande malade mais conserve la peau autour, réalisant une sorte d’étui cutané dans lequel il peut glisser une prothèse ou le lambeau musculo-cutané prélevé chez la patiente. Par ailleurs, la reconstruction mammaire immédiate par prothèse est déconseillée chez les patientes devant subir une radiothérapie car les rayons risquent de perturber le résultat esthétique et de déformer la prothèse. Ainsi, si une prothèse est indiquée, la reconstruction sera réalisée après la fin de la radiothérapie, donc environ un an après la chirurgie initiale. En attendant, le médecin prescrit des prothèses externes qui permettent d’avoir un galbe normal sous les vêtements.

La reconstruction mammaire différée peut nécessiter plusieurs interventions. Il faut d’abord préparer la peau pour lui permettre de s’étendre et de faire de la place pour la prothèse, le galbe du sein étant en effet obtenu par prothèse ou par greffe. Ici la chirurgie est plus lourde mais le résultat esthétique final est plus « naturel » et plus durable. Une deuxième intervention sur le sein controlatéral est souvent nécessaire après quelques mois afin de réaliser une symétrie et de redessiner le mamelon et l’aréole.

D’où vient le silicone employé dans les prothèses mammaires ?

Cette matière est composée de silicium (sable) sur lequel on fixe des molécules d’oxygène, de carbone et d’hydrogène. En variant l’assemblage de ces molécules, on peut obtenir différents types de silicone, dont le silicone médical. Celui-ci peut se présenter sous forme d’huile, de résine, d’élastomère ou de gel. Il recouvre les aiguilles chirurgicales, l’intérieur des seringues, entre dans la fabrication des valves cardiaques, des lentilles intraoculaires, des articulations artificielles et des implants mammaires.

L’idée de faire usage de cette matière inerte pour remodeler une partie du corps date des années 50. Et c’est aux États-Unis, en 1962, que furent implantées les premières prothèses en silicone. Certaines sont encore en place sans que leurs propriétaires ne s’en plaignent !

Comment le chirurgien choisit-il le type de prothèse?

Tout d’abord, il ne peut poser qu’un modèle répondant aux normes en vigueur : marquage CE et autorisation de l’AFSSAPS.
Le chirurgien choisit parmi les marques retenues par l’hôpital ou la clinique dans lesquels il travaille.
Si le chirurgien a opté pour la pratique libérale, il effectue son choix de son côté.
Mais les mêmes critères de décision reviennent : anatomie de la femme, type de sa demande, connaissances du chirurgien quant au matériel, habitudes (il fait mieux ce qu’il fait souvent) et, bien sûr, coût du matériel.

Reconstruction du sein : quels résultats ?

Les chirurgiens font de plus en plus de merveilles puisqu’ils sont à la recherche d’une esthétique la plus parfaite possible. Cependant, soyez consciente qu’il vous faudra un peu de temps pour vous habituer à votre nouvelle silhouette car vos seins seront forcément différents.

Toutes les femmes ne font pas ce choix. Nombreuses sont celles qui appréhendent l’idée de subir à nouveau l’hôpital, les interventions, etc. Leur choix est tout aussi respectable.

Techniques nouvelles (pas encore en vigueur en Tunisie) : DIEP et lipofilling

DIEP : (Deep Inferior Epigastric Perforator flap lambeau des perforantes épigastriques inférieures)

Le DIEP est une reconstruction autologue du sein, c’est-à-dire sans prothèse, réalisée à partir des tissus prélevés au niveau de l’abdomen de la patiente : un lambeau de peau et de graisse, vascularisé par une artère et une veine dites perforantes.

Dans un premier temps, le sein est reconstruit en volume, puis son aspect est corrigé pour l’harmoniser avec l’autre. Cinq jours d’hospitalisation suffisent. La deuxième intervention est réalisée en ambulatoire, quatre mois plus tard, et permet de faire les modifications nécessaires. Si quelques retouches sont utiles, cette reconstruction ne demande pas, contrairement aux implants mammaires, une nouvelle intervention 10 ans plus tard. Le sein retrouve un aspect naturel, une évolution symétrique dans le temps pour les deux seins (si la patiente grossit ou maigrit ses deux seins changent de volume simultanément).

Cette intervention peut être pratiquée durant une période de radiothérapie, contrairement à la pose de prothèses qui, elles, ne supportent pas ce type de traitement.

A l’inverse des techniques classiques de reconstruction du sein par grand dorsal et par grand droit, la méthode du DIEP ne touche pas les muscles, ne laisse pas de cicatrices dans le dos et ne provoque pas de douleurs à l’épaule. Pour ne pas laisser de marques, le ventre subit une plastie de réduction abdominale, avec des séquelles limitées, dissimulables dans les sous-vêtements. Autre avantage médical important, les infections sont rarissimes car il n’y a pas de corps étranger. Le taux d’échec est de 5 %. Le principal risque de cette intervention reste la formation d’un caillot de sang dans l’artère qui nourrit la greffe, entraînant une nécrose de la greffe. L’inconvénient majeur de cette technique réside dans la difficulté de sa réalisation. Il faut savoir que c’est une chirurgie qui dure huit heures en moyenne et qui nécessite une courbe d’apprentissage, ainsi que la maîtrise de la microchirurgie pour la réalisation des anastomoses vasculaires. En France, seulement quelques équipes renommées réalisent cette chirurgie.

Reconstruction du sein : une injection de graisse par lipofilling

Cette technique est surtout utilisée chez les patientes ayant subi une chirurgie conservatrice (mastectomie partielle), ou encore afin d’améliorer le résultat esthétique après reconstruction par prothèse (affiner les contours, améliorer la symétrisation.) Elle consiste à prélever de la graisse chez la patiente par lipoaspiration (au niveau des cuisses ou de l’abdomen) et à la réinjecter au niveau du sein. Cette technique est de plus en plus utilisée et améliore nettement le résultat esthétique de la reconstruction mammaire.

L’avis du spécialiste : Dr. Kaouther Dimassi assistante hospitalo-universitaire en gynécologie obstétrique à l’hôpital Mongi Slim, La Marsa.

Est-il plus compliqué de reconstruire lorsqu’il s’agit de patientes ayant subi la mastectomie il y a, au moins, 10 ans ?

Pour les reconstructions mammaires tardives, et dans le cas du choix d’une prothèse, l’obtention du résultat final peut prendre du temps. En effet, la peau est généralement rétractée et la première étape est celle de distendre la peau afin de pouvoir glisser en dessous, et sans tension, la prothèse avec un volume acceptable. La conduite à tenir alors consiste à poser, en premier, ce que l’on appelle un expandeur. Il s’agit en fait d’une prothèse progressivement gonflable. Le chirurgien commence par poser l’expandeur tissulaire gonflé à minima et, lors des consultations externes, il pourra le gonfler progressivement et par palier (en moyenne 5 séances mensuelles). Ainsi la peau recouvrant l’expandeur est progressivement distendue et, après l’obtention du volume souhaité, une chirurgie est nécessaire afin d’ôter l’expandeur et de le remplacer par une prothèse définitive.

La deuxième possibilité est d’utiliser la reconstruction par lambeaux musculo-cutanés, mais cette chirurgie est plus lourde et, généralement, plus délicate à réaliser chez des patientes âgées, pouvant avoir d’autres maladies associées comme le diabète, l’hypertension…

Dans les institutions médicales tunisiennes, la reconstruction est-elle encouragée ?

Dans les structures hospitalières souffrant de nombreuses insuffisances (moyens, manque de chirurgiens esthétiques, services surchargés…), la reconstruction mammaire est irrégulièrement proposée. Par contre, nombre de services la réalisent, comme à l’institut Salah Azaiez ou d’autres services de gynécologie obstétrique. En effet, toute patiente ayant été opérée d’un cancer du sein doit être informée des différentes techniques de reconstruction mammaire.

Le taux des patientes ayant opté pour la reconstruction après un cancer du sein en France est de 3 femmes sur 10, qu’en est-il pour la Tunisie ?

Personnellement, je ne pourrais pas vous donner un pourcentage exact mais peu de femmes encore choisissent de la faire dans notre pays. Par ailleurs, la diffusion de l’information et l’implication de la prise en charge sociale vont permettre l’augmentation rapide du taux de recours à la reconstruction mammaire. Enfin, je pense que le taux français est actuellement largement au dessus des 50 %.